Déclaration de sinistre

Via ce formulaire vous pouvez nous déclarer un sinistre.
Nous vous recontacterons au plus vite.

Votre identité

Nom
Champ obligatoire

Prénom
Champ obligatoire

Adresse complète
Champ obligatoire

Email
Champ obligatoire

Tél / GSM
Verplicht in te vullen

 

Détails du sinistre ou de l'accident

Concerne assurance
Invalid Input

Numéro(s) de police
Invalid Input

Date sinistre
Champ obligatoire

Heure
Invalid Input

Lieu du sinistre / accident
Champ obligatoire

Que s'est-il passé exactement ?
Champ obligatoire

Description et étendue des dommages
Invalid Input

Identité partie adverse
Invalid Input

N° de procès-verbal
Invalid Input

Question ou information supplémentaire
Invalid Input

Combien font 6 + trois ?
Erreur

Toutes nos infos sur:   facebook

Assurances

KEYM Finances SPRL
Courtier en assurances
Rue du Bien Faire 83
1170 Watermael-Boitsfort
FSMA n° 111580 A
Entr. n° 0502.932.825
Tél 02/661.30.50
Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Banque

TWENTY ONE INVEST SPRL
Agent AXA Banque
Rue du Bien Faire 83
1170 Watermael-Boitsfort
FSMA n° 112758 A-cB
Entr. n° 0543.985.502
Tél 02/661.30.50
Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Copyright © 2019 KEYM Finances - Concept O2O Communication - Réalisation Nextmove

REMARQUE ! Ce site utilise des cookies et autres technologies similaires.   Si vous ne changez pas les paramètres de votre navigateur, vous êtes d'accord. En savoir plus     J'ai compris